国民健康保険の給付
国民健康保険（国保）に加入すると、次のような給付が受けられます。
お医者さんにかかるとき 療養の給付
病気やけがで診療を受けるとき、国保の保険証を持参することにより、窓口で支払う一部負担金は医療費の3割となり、残りの7割は国保が負担します。ただし、70歳から74歳の人で、昭和19年4月1日以前生まれの人は1割、昭和19年4月2日以降生まれの人は2割、現役並み所得の人は3割、また、義務教育就学前の人は2割となります。
窓口で支払う一部負担金
- 70歳から74歳 2割もしくは3割
- 義務教育就学後から69歳 3割
- 義務教育就学前 2割
注意
- 他の福祉医療制度に該当される場合は、一部負担金が減額されることがあります。
- 現役並み所得の人とは、同じ世帯の70歳から74歳の国保加入者（旧国保被保険者（後期高齢者医療制度移行に伴い、国保を抜けた人。）を含む）のうち、1人でも課税所得が基準額（145万円）以上の人のいる世帯の人。ただし、収入の合計額が520万円未満（対象者1人だけの場合は、本人の収入額が383万円未満）の場合は、申請により2割負担となります。
- 75歳以上の人（65歳以上でねたきり等の重度障害の人を含む）は、後期高齢者医療制度で医療を受けます。
- 70歳の誕生月の下旬（1日生まれの方は誕生月の前月の下旬）に自己負担割合を記載した「高齢受給者証」を郵送しますので、医療機関の窓口では必ず保険証とあわせて提示してください。
保険による診療を受けられないもの
差額べッド代、健康診断、人間ドック、予防注射、仕事中のけがや病気、美容整形、歯科材料費、正常な分娩など
注意 国保の加入者の出産に対しては、出産育児一時金の支給があります。
いったん全額自己負担したとき 療養費
次のような場合はいったん全額自己負担となりますが、申請により保険適用分があとで療養費として支給されます。
保険証を持たずに治療を受けたとき
- 急病で保険証を持たずに医療機関にかかったとき
- 国保を扱っていない医療機関で治療を受けたとき
- 国保加入手続き中に医療機関にかかったとき
申請に必要なもの
保険証、領収書、診療内容の明細書
コルセットなどの補装具をつくったとき
病気又はけがの治療遂行上、医師が必要と認めた治療用装具をつくったとき（日常生活や職業生活上必要とされるもの、美容の目的で使用されるものには支給されません）
申請に必要なもの
保険証、領収書、医師の意見書、装具装着証明書
あんま・はりきゅう・マッサージの施術を受けたとき
あんま、鍼、灸、マッサージの施術で、医療上必要であり、医師が必要と判断したとき
申請に必要なもの
保険証、領収書、医師の同意書、施術療養費明細書
海外旅行中に現地の医療機関にかかったとき
海外渡航中の急病やケガにより、やむを得ず日本国外の医療機関等で治療を受けた場合、日本国内で治療を受けた場合を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低い時はその額）から一部負担金を差し引いた金額を支給します。
- (注意)日本国内で保険適用されていない治療については対象になりません。
- (注意)治療を目的として日本国外へ出向き治療を受けた場合も対象になりません。
- (注意)海外療養費は、日本国内に住所のある方が短期間海外渡航したときの制度です。長期間日本国外に居住する場合の制度ではありません。
- (注意)診療を受けた方が帰国してから申請してください。
申請に必要なもの
- 保険証
- 高齢受給者証（お持ちの方）
- 診療内容明細書（傷病名・症状、治療・投薬内容等が詳細に記入されたもの）
- 海外の医療機関に治療費を支払った領収書
- 領収明細書（支払った金額の明細が詳しく記入されたもの）
- 旅券（パスポート）、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類
- 世帯主の金融機関口座通帳（又は振込先口座のわかる書類）
(注意)必要書類が外国語で作成されている場合は、日本語訳文を添付していただく必要があります。（翻訳者の住所・氏名の記載が必要です。）
医療費が高額になったとき 高額療養費
同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったときには、申請により自己負担限度額を超えた分があとで高額療養費として支給されます。
年齢、世帯の所得状況などにより、対象となる医療費や自己負担限度額が次のように異なります。
70歳未満の人の場合
自己負担額の計算方法
以下のとおり別々に計算し、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算します。
- 月ごと（初日から末日）の受診について計算する。
- 医療機関ごとに計算する。（同じ医療機関でも入院・外来・歯科は別々に計算する。）
- 院外処方の薬剤費は、処方もとの医療機関での受診分と合算できる。
- 入院時の食事代や保険診療対象外の費用（差額ベッド代等）は除く。
| 所得区分 | 自己負担限度額 3回目まで |
自己負担限度額 4回目以降 （注釈1） |
|---|---|---|
| 上位所得者 （国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が901万円超） |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 上位所得者 （国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が600万円超、901万円以下） |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 一般 （国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が210万円超、600万円以下） |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 一般 （国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が210万円以下） |
57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
(注釈1) 過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額が引き下げられます。
申請に必要なもの
保険証、領収書
70歳未満の人が入院したとき
平成19年4月1日から、70歳未満の人が入院した場合、医療機関の窓口に保険証とともに「限度額適用認定証」（住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を提示すれば、限度額を超えた金額を支払う必要がなくなりました。ただし、入院時の食事代や保険診療対象外の費用（差額ベッド代等）は対象外です。
入院で医療費が高額になる場合は、事前に「限度額適用認定証」の交付を国保の窓口に申請してください。（申請した月の初日から有効となります。）
申請に必要なもの
保険証、印鑑
70歳以上75歳未満の人の場合
自己負担額の計算方法
- 月ごと（初日から末日）の受診について計算する。
- 病院、診療所、歯科等の区別なく合算する。
- 外来は個人ごとに計算し、入院を含む場合は世帯内の70歳以上75歳未満の人と合算する。
- 入院時の食事代や保険診療対象外の費用（差額ベッド代等）は除く。
| 区分 | 外来の限度額 （個人単位） |
入院と外来を合算した限度額 （世帯単位） |
|---|---|---|
| 現役並み3 （課税所得690万円以上） |
252,600円+（医療費-842,000円）×1％ （多数該当 140,100円） |
252,600円+（医療費-842,000円）×1％ （多数該当 140,100円） |
| 現役並み2 （課税所得380万円以上） |
167,400円+（医療費-558,000円）×1％ （多数該当 93,000円） |
167,400円+（医療費-558,000円）×1％ （多数該当 93,000円） |
| 現役並み1 （課税所得145万円以上） |
80,100円+（医療費-267,000円）×1％ （多数該当 44,400円） |
80,100円+（医療費-267,000円）×1％ （多数該当 44,400円） |
| 一般 | 18,000円 （年間合算144,000円）(注釈2) |
57,600円 （多数該当 44,400円）(注釈3) |
| 町民税 非課税世帯(注釈1) 区分2 |
8,000円 | 24,600円 |
| 町民税 非課税世帯(注釈1)区分1 （世帯全員の所得が0円の場合） |
8,000円 | 15,000円 |
重要 区分1・2の人は、入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、事前に国保の窓口に申請してください。
- (注釈1)：町民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円（公的年金等控除額は80万円として計算）のときは「区分1」、それ以外の町民税非課税世帯は「区分2」となります。
- (注釈2)：年間合算については、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に受けた外来の自己負担の限度額です。(入院は除きます）
- (注釈3)：同じ世帯で直近12か月の間に4回以上限度額が適用されているときは、4回目からは「多数該当」となり、自己負担限度額が表中の（多数該当）の金額に軽減されます。
厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合
高額な治療を長期間継続して行う必要がある次の疾病については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、自己負担額は年齢にかかわらず1か月に1医療機関1万円までとなりますので、「特定疾病療養受療証」の交付を国保の窓口に申請してください。
- 人工透析が必要な慢性腎不全（70歳未満の上位所得者の自己負担額は、1か月につき1医療機関2万円まで）
- 先天性血液凝固因子障害の一部
- 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
申請に必要なもの
保険証、領収書、医師の意見書
医療費と介護保険サービス利用料が高額になったとき 高額介護合算療養費
高額医療・高額介護合算制度は、健康保険と介護保険の両方の制度での自己負担額（注釈1）の合計が世帯（注釈2）で高額になり、自己負担限度額に500円を足した金額を超えた場合に、超えた部分の金額について、それぞれの保険から支給される制度です。
ただし、健康保険と介護保険のいずれかの自己負担額が0円の場合は対象になりません。
対象期間は、8月から翌年7月までの12か月間です。
支給申請などの受付は、毎年7月31日現在加入していた健康保険（注釈3） が窓口になります。
- (注釈1) 食事代、差額ベッド代、高額療養費などは対象外
- (注釈2) 同じ健康保険に加入している家族が対象
- (注釈3) 被用者保険、国民健康保険、後期高齢者医療保険などの医療保険
| 区分 | 限度額 |
|---|---|
| ア：所得901万円超 | 212万円 |
| イ：所得600万円超901万円以下 | 141万円 |
| ウ：所得210万円超600万円以下 | 67万円 |
| エ：所得210万円以下 | 60万円 |
| オ：住民税非課税世帯 | 34万円 |
| 区分 | 限度額 |
|---|---|
| 現役並み3 （課税所得690万円以上） |
212万円 |
| 現役並み2 （課税所得380万円以上） |
141万円 |
| 現役並み1 （課税所得145万円以上） |
67万円 |
| 一般 （課税所得145万円未満等） |
56万円 |
| 町民税 非課税世帯 区分2 |
31万円 |
| 町民税 非課税世帯 区分1 （世帯全員の所得が0円の場合） |
19万円 |
申請に必要なもの
保険証、印鑑
国保加入者が出産したとき 出産育児一時金
国保の加入者が出産したとき、国保の世帯主に対して出産育児一時金が支給されます。
| 区分 | 支給額 |
|---|---|
| 産科医療補償制度に加入 | 50万円 |
| 産科医療補償制度に未加入 | 48万8千円 |
支給方法
- 平成21年10月以降の出産については、原則として医療機関へ直接支払う仕組み（直接支払制度）となるため、分娩機関での手続きが必要となります。
- 出産費用が出産育児一時金支給額を下回った場合は、その差額を支給しますので、国保の窓口に申請してください。
申請に必要なもの
保険証、出産費用の明細書
注意
- 妊娠85日以上であれば流産・死産の場合にも支給されます。
（流産・死産の場合には、医師の証明書又は死胎火葬許可証が必要です。） - 他の健康保険等で出産育児一時金に相当するものが支給されるときは、国保からは支給されません。
国保加入者が死亡したとき 葬祭費
国保の加入者が死亡したときは、その葬祭を行った人（喪主）に対して、葬祭費として5万円が支給されます。国保の窓口に申請してください。
申請に必要なもの
保険証、葬祭を行ったことが確認できる書類（葬祭の領収書、会葬礼状等）
交通事故にあったとき 示談の前に届出を！
交通事故や傷害事件などのように第三者（加害者）から被害を受けた場合でも、国保で治療を受けることができますが、その場合には、「第三者行為による被害届」の提出が義務づけられています。
医療費は加害者が全額負担するのが原則ですので、一時的に国保が医療費を立て替え、あとで国保が加害者に請求することになります。
加害者から治療費を受け取ったり、示談を結んでしまうと国保が使えなくなりますので、示談の前に必ず国保の窓口にご相談ください。
届出に必要な書類
- 第三者行為による被害届
宇治田原町が相手方や保険会社等に連絡を取るために,当事者双方の氏名,連絡先,損害保険の加入状況等を届け出ていただく書類となります。 - 事故状況報告書
交通事故などの状況について,宇治田原町に報告していただく書類となります。 - 同意書
宇治田原町が関係する機関（保険会社・医療機関等）から請求に必要な情報を取得することに同意いただくことと併せて,宇治田原町が一時的に負担した治療費をあとで相手方や保険会社等に請求する際に必要な権利を放棄されないよう皆様が宇治田原町とお約束いただく書類となります。 - 交通事故証明書
警察に届出をした発生日時や当事者の氏名等の交通事故の事実関係が記載されている書類となります。
なお,交通事故証明書の申請書類は,自動車安全運転センター及び警察署等に置いてあります。（自動車安全運転センターのホームページからも申請をすることができます。） - 第三者行為損害賠償に係る「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書
「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」の該当者のみ提出していただく書類となります。
様式
第三者行為による被害届 (PDFファイル: 107.7KB)
第三者行為発生状況報告書 (PDFファイル: 79.9KB)
第三者行為損害賠償に係る「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書 (PDFファイル: 120.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
〒610-0289
京都府綴喜郡宇治田原町大字立川小字坂口18-1
電話番号：0774-88-6610 ファックス：0774-88-3231
更新日：2024年04月01日