別記第６号様式（第７条関係）
年　　　月　　　日　　

　　宇治田原町長　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

宇治田原町林地内危険木防災対策事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け宇発第　　　号で補助金の交付決定のあった上記事業について、次のとおり実施しましたので、宇治田原町林地内危険木防災対策事業補助金交付要綱第７条の規定によりその実績を報告します。

１　（別紙）宇治田原町林地内危険木防災対策事業実績書

(別紙)
宇治田原町林地内危険木防災対策事業実績書
申請者
　　団体の場合は　　代表者を記入　	　	
	代表者	氏名	　	
		住所	　	
		電話番号	　	
事業内容及び事業量
被害想定面積及び被害想定戸数	

(被害想定面積　　　　ha　被害想定戸数　　　戸)	
事業実施場所		
事業実施期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
実施方法	

※請負・委託又は直営等を記載	
事業費及び負担区分	事業費	町補助金	その他(　　　)	申請者負担金	
	(100％)

円	(　　％)

円	(　　％)

円	(　　％)

円	
施行者	　	
その他参考事項	(参考資料等添付)

・請求書及び領収書（任意様式）
・完成現場写真（任意様式）
・その他