別記第１号様式（第４条関係）

年　　月　　日

　　　宇治田原町長　　　様

　　　申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　宇治田原町林地内危険木防災対策事業補助金交付申請書

　　宇治田原町林地内危険木防災対策事業を実施したいので宇治田原町林地内危険木防災対策事業補助金交付要綱第４条第1項の規定により補助金を交付されたく申請します。

記

　　　　　　　　　　　交付申請額　　　　　　　　　　円

１　事業の目的

　２　（別紙）宇治田原町林地内危険木防災対策事業計画書

　３　確認事項□私は、町税滞納状況調査を了承します。

(別紙)
宇治田原町林地内危険木防災対策事業計画書
申請者
　　団体の場合は　　代表者を記入　	　	
	代表者	氏名	　	
		住所	　	
		電話番号	　	
事業内容及び事業量
被害想定面積及び被害想定戸数	

(被害想定面積　　　　ha　被害想定戸数　　　戸)	
事業実施場所		
事業実施期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
実施方法	

※請負・委託又は直営等を記載	
事業費及び負担区分	事業費	町補助金	その他(　　　)	申請者負担金	
	(100％)

円	(　　％)

円	(　　％)

円	(　　％)

円	
施行者	　	
その他参考事項	(参考資料等添付)

・位置図（任意様式）
・工事設計書又は工事費見積書（任意様式）
・着工前現場写真（任意様式）
・危険木又は山林所有者の承諾書（任意様式）
・その他