別記第6号様式(第9条関係)
決裁	総務課	申請課	
	課長	課長補佐	係長	所管理事	課長	課長補佐	係長	担当	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　　　月　　　日　決裁	　　　　　　　年　　　月　　　日　施行	
年　　　月　　　日　起案	　起案者　　　　　　　　　　　　　　印	

　下記のとおり電子印の印刷をしたいので、宇治田原町公印規程第9条の規定により決裁を仰ぎます。

記
	
種類	　
	番号	　	
名称	　
	
電子印を使用する文書	　

印刷枚数	　
	
使用予定期間	　
	
印刷責任者(業者)	　
	
原版貸出	原版返却	
年　　月　　日	受領者	年　　月　　日	受領者	
　
	　	　	　	
印影	　

	備考