別記第5号様式(第8条関係)
公印事故報告書
決裁	総務課	申請課	
	所管理事	課長	課長補佐	係長	所管理事	課長	課長補佐	係長	担当	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　下記のとおり公印に事故がありましたので、宇治田原町公印規程第8条の規定により報告します。
年　　月　　日
保管者　　　　　　　　　印

記
	
種類	　
	番号	　	
名称	　
	
個数	　
	
事故年月日	　
	
事故の内容	　
	
事故の後における処理のてん末	　

その他必要事項	　
	
備考