別記第1号様式(第5条関係)
日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　　
　宇治田原町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(記名押印又は署名)　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　宇治田原町障がい者等日常生活用具給付事業実施規則第5条の規定により、下記のとおり日常生活用具の給付を申請します。
記	
対象者	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	個人番号					
	住所	　	
	身体障害者手帳又は療育手帳番号	京都府第　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障がい名(身障手帳の場合)	　	障がい等級又は程度	　	
世帯の状況	生活保護世帯	該当・非該当	
	氏名	対象者との続柄	生年月日	住民税課税状況	備考
(対象者に対する介護の状況等)	
	個人番号					
	　	　	　	課税・非課税	　	
						
	　	　	　	課税・非課税	　	
						
	　	　	　	課税・非課税	　	
						
	　	　	　	課税・非課税	　	
						
給付を受けたい用具名	　	希望する規格・形式等	　	
給付を希望する理由	　	
備考	　	
注　1　給付を受けたい用具に係る見積書を添付してください。
　　2　「世帯の状況」欄については、対象者が障がい者(18歳以上)の場合は、対象者とその配偶者とし、対象者が障がい児(18歳未満)の場合は、保護者とその配偶者及び住民票上同一世帯の18歳以上の者を記入してください。
　　3　住宅改修費の場合は、申請書提出時に必ず改修工事見積書と工事図面(改修前の写真でも可)を添付してください。また、改造をしようとする建物が受給者等の所有に属さない場合にあっては、その建物等の所有者の承諾書も添付してください。