別記第８号様式（第９条関係）
年　　　月　　　日　

宇治田原町長　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

宇治田原町林地内危険木防災対策事業補助金請求書

　宇治田原町林地内危険木防災対策事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀　　行　　
　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　本・支店
農　　協　　	
預金種別	普通預金　　　　　当座預金	
口座番号		
フリガナ
口座名義