別記第5号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　　宇治田原町長　　　　様
申請者	(住所)　　　　　　　　　

(団体名)　　　　　　　　　

(代表者)　　　　　　　　印

(電話)　　　　　　　　　	

地域活性化活動助成事業実績報告書
　　　　　　年　　月　　日付け宇発第　　　　号で助成金交付決定通知を受けました事業について、下記のとおり実施しましたので、宇治田原町地域活性化活動助成金交付要綱第8条の規定により報告します。

記
事業名	　	
(事業の目的)	
　	
　	
　	
　	
(事業の概要)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

事業着手	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業完了	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業費内訳	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	合計	　	
(団体・活動の概要)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
助成申請額	事業費総額
(A)　	特定財源
(B)　	助成申請額
(A－B)×1／2	
	円

	円

	円

※審査	対象事業費
(C)　	　	助成確定額
(C－B)×1／2	
	円

	　	円

(注)(1)　実施事業に係る領収書その他必要な資料を添付してください。
　　(2)　欄内に記入できない場合は、別紙としてください。
　　(3)　※印は、記入しないでください。