別記第3号様式(第7条関係)
年　　月　　日
　　宇治田原町長　　　　様
申請者	(住所)　　　　　　　　　

(団体名)　　　　　　　　　

(代表者)　　　　　　　　印

(電話)　　　　　　　　　	

地域活性化活動助成金変更交付申請書
　　　　　　年　　月　　日付け宇発第　　　　号で助成金交付決定通知を受けました事業について、下記のとおり変更したいので、宇治田原町地域活性化活動助成金交付要綱第7条の規定により変更交付申請します。

記
事業名	　	
(変更の内容)	
　	
　	
　	
　	
　	
(変更の理由)	
　	
　	
　	
　	

(変更前)
事業着手予定
(変更後)	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
(変更前)
事業完了予定
(変更後)	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更後の事業費内訳	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	合計	　	
助成申請額	事業費総額
(A)　	特定財源
(B)　	助成申請額
(A－B)×1／2	
	円
(　　　　　　　　　　)
	円
(　　　　　　　　　　)
	円
(　　　　　　　　　　)
	
※審査	対象事業費
(C)　	　	助成予定額
(C－B)×1／2	
	円
(　　　　　　　　　　)
	　	円
(　　　　　　　　　　)

(注)(1)　(　)内は、変更前。
　　(2)　実施事業に係る見積書その他必要な資料を添付してください。
　　(3)　欄内に記入できない場合は、別紙としてください。
　　(4)　※印は、記入しないでください。