別記第2号様式(第4条関係)
宇発第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

宇治田原町長　　　　　　　　　　印　

成年後見制度利用支援助成金支給決定(却下)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった成年後見制度利用支援助成金の支給について、次のとおり決定(却下)しましたので、宇治田原町成年後見制度利用支援事業実施要綱第4条第5項の規定により通知します。

1　決定
成年被後見人等	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	
成年後見人等	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	
助成金支給決定額	月額　　　　　　　　　　円	
助成金支給開始月	　　　　　年　　　月	
備考	　	
2　却下
理由