別記第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　

　宇治田原町長　様
申請者(成年被後見人等・成年後見人等の記名押印又は署名)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

成年後見制度利用支援助成金支給申請書

　宇治田原町成年後見制度利用支援事業実施要綱第4条第2項の規定により、次のとおり申請します。
成年被後見人等	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	
成年後見人等	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	
成年後見等の類型	後見・保佐・補助	
成年後見等の開始日	年　　月　　日	
申請する助成金の額	月額　　　　　　　　　　円	
添付書類	(1)公的年金等の源泉徴収票その他対象者の収入の分かる書類
(2)金銭出納簿、領収書の写しその他対象者の経費の分かる書類
(3)財産目録の写しその他対象者の財産状況の分かる書類
(4)報酬付与の審判決定書の写し	
備考