別記第1号様式(第5条関係)

年　　月　　日

　宇治田原町長　様

共聴組合名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

辺地共聴施設整備事業補助金交付申請書

　辺地共聴施設整備事業補助金の交付を受けたいので、辺地共聴施設整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助事業の目的

2　交付を受けようとする補助金の額　　　　　　　　　　千円
　　(注)　消費税仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を記入してください。
　　　　　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金額

3　補助事業の概要
　別紙1

4　添付資料
　(1)　対策事業に要する経費の見積書
　(2)　工事概要書
　　　別紙2

別紙1

補助事業の概要
共聴組合名
代表者氏名	　	
施設の設置場所	　	
着工予定日	　	
完了予定日	　	

利用予定サービス名	利用予定事業者名	サービスエリア	
　	　	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
補助金申請額
事業費×補助率	事業費	
経費区分	施設・設備費	　	　	
	用地取得費・道路費	　	　	
	合計	　	　	

備考	

別紙2
工事概要書

共聴組合名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

1　設置場所　　　京都府綴喜郡宇治田原町

2　建設用地
　(1)　敷地面積　　　　　　　　　　m2
　(2)　海抜高　　　　　　　　　　　m
　(3)　敷地の所有関係
　　　□　購入
　　　□　借地　　　　　　府、町有地、その他(具体的に)
　　　□　既所有　　　　　主な借地条件(借地料、借地期間等)
　(4)　用地周辺の状況　　　平地、山地の別
　　　　　　　　　　　　　取付道路の必要の有無(必要であればその長さ)等
　(5)　開発規制の状況　　　地目
　　　　　　　　　　　　　開発規制指定解除の必要の有無

3　施設の内容
　(1)　鉄塔の構造等　　　　　　　　　型　　高さ(地上高)　　　m
　(2)　ケーブルの長さ　　　　　　　m
　(3)　中継増幅装置の数　　　　　　台

4　実施計画
　(1)　着手(予定)年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　(2)　用地取得(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日
　(3)　着工(予定)年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　(4)　完了(予定)年月日　　　　　　　　年　　月　　日

5　利用見込み
利用予定サービス名	利用予定事業者名	サービスエリア	サービス開始(予定)年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

6　資金計画
(単位：千円)
収入	支出	
財源内訳	　	経費区分	(事業費)	
補助金	交付(予定)額	施設・設備費	　	
	　			
対策事業を行う者の負担額	予算額	
用地取得費・道路費	　	
　	借入金	　			
	自己資金	　			
	その他(　　　)
(注)	　			
	小計	　			
合計	　	合計	　	
(注)　財源の内容を記入してください。

7　添付図面
　(1)　用地付近の見取図
　(2)　設計の概要図