別記様式(第3条関係)

年　　　月　　　日

宇治田原町長　様

宇治田原町が独自に実施する予防接種同意書

　今回受ける予防接種が法律に基づかない予防接種であること、その予防接種により副反応が発生する危険性があること、また、健康被害が生じた場合には、国の予防接種健康被害救済制度の対象とはならず、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法の規定による救済給付及び町が加入する賠償補償保険による給付になることを十分理解した上で、接種させることを希望します。

予防接種名	　	
今回の予防接種を希望する理由	　	
被接種者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
保護者署名	接種者との続柄(　　　　)