別記第3号様式(第5条関係)
日常生活用具給付券

給付番号	第　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
対象者の住所	　	
扶養者氏名	　	対象者との続柄	　	
給付する用具名	　	
規格・形式等	　	
価格	円	給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
納入業者	名称	　	
	所在地	　	
この券の有効期限	受給者等が業者に提示する期限	年　　月　　日　	
	業者の公費支払請求期限	年　　月　　日　	

　上記のとおり決定します。

　　　　　　年　　月　　日
宇治田原町長　　　　　　　　　　印　	
受領	年　　月　　日	受領者氏名	印	対象者との関係	　	
検収	年　　月　　日	検査員職氏名	印	
注　納入業者は、本給付券を添えて公費負担額を町長に対して請求してください。
　　住宅改修費の場合は、工事完了後、改修をした箇所の写真を添付してください。