別記第2号様式(第5条関係)
宇発第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

宇治田原町長　　　　　　　　　　印　

日常生活用具給付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました日常生活用具の給付について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

給付番号	第　　　　　号	決定年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	
給付する用具名
(規格・形式等)	　	納入業者の所在地及び名称	　	
価格	円	給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
有効期限	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
その他	　	
注意事項	1　用具は、対象者又はこれを扶養する者が費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。