別記第15号様式(第14条関係)
年　　月　　日　　
　宇治田原町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

法定外公共物損失補償請求書

　下記のとおり、宇治田原町法定外公共物管理条例第21条の規定により、損失の補償を請求します。

記
占用等の場所	宇治田原町	
損失補償請求の理由	　	
補償請求に係る占用等の許可年月日	　	
損失補償を請求する額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
算出根拠	　	
備考