別記第14号様式(第13条関係)

同意書

　宇治田原町長　　　　様

　私所有の下記土地に隣接する別紙図面の法定外公共物の用途廃止については、異議なく同意します。
土地の所在	現住所	所有者氏名	印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
(注)　1　必ず自筆で署名してください。
　　　2　本書と図面に割印してください。