別記第12号様式(第12条関係)
隣接調書	作成年月日　　　　　　年　　月　　日	
	作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
町名
字名	地番	地目	地積	登記簿記事	所有者	氏名	電話番号	
					住所			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
　	　	　	　	　	　	　	　	
					　			
(注)　所有者の登記簿上の住所と現住所が異なる場合は、その下欄に現住所も記入してください。