別記第11号様式(第12条関係)

同意書
　宇治田原町長　　　　様

　私所有の下記土地と法定外公共物との境界については、別紙図面の朱書のとおり異議なく同意します。
土地の所在	現住所	立会年月日	電話番号	
	氏名　　　印	同意年月日		
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(注)　1　必ず自筆で署名してください。
　　　2　本書と確定図面に割印してください。