別記第9号様式(第11条関係)
年　　月　　日　　
　宇治田原町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

法定外公共物占用料還付申請書

　下記のとおり、宇治田原町法定外公共物管理条例第19条の規定により、占用料の還付を申請します。

記
還付申請の理由	　	
還付申請に係る占用等の許可年月日及び許可番号	　	
還付を請求する占用料	　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(　　　年　　月分から　　　年　　月分)	
備考