別記第8号様式(第10条関係)
年　　月　　日　　
　宇治田原町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

法定外公共物占用料免除申請書

　下記のとおり、宇治田原町法定外公共物管理条例第18条の規定により、占用料の免除を申請します。

記
免除申請の理由	　	
免除申請に係る占用等の許可年月日及び許可番号	　	
占用等の目的	　	
納付すべき占用料	初年度　　　　　　　　　　　　　円／年度
次年度以降　　　　　　　　　　　円／年度	
備考