別記第5号様式(第7条関係)
年　　月　　日　　
　宇治田原町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

法定外公共物占用等協議書

　宇治田原町法定外公共物管理条例第8条の規定により協議します。
占用等の目的	　	
占用等の場所	法定外公共物の種類	道路・河川・水路・湖沼・その他(　　)	
	場所	宇治田原町	
占用等の期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(　　　　　日間)	
工作物又は物件の名称等	名称	　	
	規模	　	
	構造及び材質	　	
	数量	　	
敷地の形状変更等の内容及び実施方法	　	
占用等の工事期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(　　　　　日間)	
占用等の工事の復旧方法及び災害の予防措置	　	
工事施工業者	　	
添付書類	位置図、法務局備付けの公図の写し、平面図、横断面図、縦断面図、工作物の設計図、物件の構造図、占用面積計算図書、その他(　　　　　)	
備考