別記第4号様式(第6条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

宇治田原町長　　　　　　　　　　印　

法定外公共物占用等(許可、変更許可、更新許可)書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました法定外公共物の占用等については、宇治田原町法定外公共物管理条例第5条の規定により下記のとおり許可します。

記
許可日	　　　　年　　月　　日	
許可番号	　	
占用等の目的	　	
占用等の場所	宇治田原町	
占用等の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日(　　　　日間)	
占用料	初年度　　　　　　　　　円／年度
次年度以降　　　　　　　円／年度	
許可条件	　	
備考	　	
(注)　1　占用料は、条例第17条の規定により計算した額です。
　　　2　占用料は、同封の納付通知書により納期限までに納付してください。
　　　3　条例第18条の規定による占用料の免除を申請する場合は、免除申請書を提出してください。