別記第3号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　
　宇治田原町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

法定外公共物占用等期間更新許可申請書

　宇治田原町法定外公共物管理条例第4条第4項の規定により期間更新許可を申請します。
占用等の目的	　	
占用等の場所	法定外公共物の種類	道路・河川・水路・湖沼・その他(　　　)	
	場所	宇治田原町	
占用等の期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(　　　　　日間)	
工作物又は物件の名称等	名称	　	
	規模	　	
	構造及び材質	　	
	数量	　	
敷地の形状変更等の内容	　	
添付書類	現に許可を受けている占用等許可書の写し	
更新を必要とする理由