別記第4号様式(第6条関係)

年　　月　　日

　　宇治田原町長　　　　様

区長　　　　　　　　印

加入世帯数等異動報告書

　　宇治田原町の区及び自治会の設置及び運営並びに区長報償及び区等活動補助金の交付に関する規則第6条の規定により、下記のとおり報告します。

記
異動事項	　	
異動内容