別記第1号様式(第3条関係)

年　　月　　日

　　宇治田原町長　　　　様

代表者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

区等認定届出書

　　宇治田原町の区及び自治会の設置及び運営並びに区長報償及び区等活動補助金の交付に関する規則第3条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記
名称	　	
区域	　	
構成世帯数	　　　　　　　　　　　　　　　世帯	
　※添付書類
　　1　加入者名簿
　　2　役員名簿
　　3　規約又は活動内容のわかるもの