別記第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日　

　宇治田原町長　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(連絡先　　　　　　　　　　　)

宇治田原町「ハートのまち」子育ておうえん住宅支援事業費補助金交付申請書

　上記補助金の交付を受けたいので、宇治田原町「ハートのまち」子育ておうえん住宅支援事業費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
　なお、この申請を行うに当たり、申請書及び添付書類の審査のため、私の世帯に係る住民基本台帳、課税状況及び納税状況について確認することに同意します。

記

世帯の区分	□ 子育て世帯　（□ １子　　　□ ２子　　　□ ３子以上）
□ 三世代同居世帯　
□ 三世代近居世帯	
区分が三世代同居世帯又は三世代近居世帯に該当する場合	同居・近居先の世帯主	住所		
		氏名		
親権者の所得合算額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事の内容	
	
子育てのために必要な理由		
対象工事費	円	
交付申請額	円	
施工予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
施工業者名	
（電話番号）	

【添付書類】
　□ 工事の見積書及び内訳書の写し　　
□ 工事の概要が分かる書類
□ 着工前写真
□ 住宅の登記事項証明書の写し
□ 誓約書（別記第２号様式）
□ 親権者の現住所の都道府県税の滞納がないことの証明
□ 三世代同居世帯又は三世代近居世帯の場合別紙１の書類
□ その他町長が必要と認めた書類

※上記の加えて、申請者が宇治田原町外に住んでいる場合、
以下の書類を合わせて提出してください。
□ 転入に関する誓約書（別記第３号様式）
□ 親権者の現住所の市区町村税の滞納がないことの証明
□ 親権者の所得金額の分かる書類（源泉徴収票、課税証明書等）の写し

別紙１

三世代同居世帯又は三世代近居世帯に該当する祖父母世帯の個人情報確認に関する同意書

私は、宇治田原町「ハートのまち」子育ておうえん住宅支援事業費補助金の申請を行うに当たり、私の世帯に係る住民基本台帳について確認することに同意します。

　　　　

年　　　　月　　　　日

宇治田原町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞