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国民健康保険に関する申請書様式

[2017年6月30日]

国民健康保険の申請等の様式を掲載しています。必要に応じてダウンロードしてお使いください。

償還払いに必要な申請書

療養費(一般診療分)

被保険者が緊急その他やむを得ない事由で被保険者証を提示せずに保険医療機関等で診療を受けた場合に、保険者負担相当額を請求するときに使用します。
申請時に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 診療報酬明細書(又は調剤報酬明細書)
  • 保険医療機関等への支払済の領収書
  • 印かん(認印)
  • 振込先金融機関口座情報

療養費(補装具)

保険医療機関等で現物給付をしていないコルセット等の装着を行った場合に、保険者負担相当額を請求するときに使用します。

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 医師の意見書
  • 装具装着証明書
  • 領収書
  • 明細書
  • 印かん(認印)
  • 振込先金融機関口座情報

高額療養費

1ヶ月あたりに保険医療機関等で支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた金額が申請により、高額療養費として支給されます。
申請時に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 保険医療機関等の領収書
  • 印かん(認印)
  • 振込先金融機関口座情報

出産育児一時金

被保険者が妊娠85日以上で出産をしたときに、世帯主に40万4千円(産科医療補償制度加入分娩機関等で出産された場合には、42万円)が支給されます。この請求のための申請書です。

申請時に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 印かん(認印)
  • 振込先金融機関口座情報
  • 分娩機関等からの請求書又は領収明細書
  • 分娩機関等からの分娩費用明細書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用認定証

70歳から74歳までの住民税非課税世帯及び69歳までの国民健康保険被保険者が入院又は通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。

標準負担額減額認定証

74歳までの住民税非課税世帯の国民健康保険被保険者が、保険医療機関に入院される場合に、窓口で「標準負担額減額認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関での入院時の食事療養費の自己負担額が減額されます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、さらに減額の対象となります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 印かん(認印)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳から75歳未満の住民税非課税世帯の方)

被保険者証の再交付に必要な申請書

国民健康保険被保険者証再交付申請書

国民健康保険被保険者証や高齢受給者証を、紛失・盗難・破損などで、再交付が必要となったときに使用します。
申請時に必要なもの
  • 顔写真つきの本人確認ができるもの(運転免許証、パスポートなど)
  • 代理人による申請の場合は委任状(同一世帯の世帯員による申請の場合は不要)
  • 印かん(認印)

本人確認ができない場合や別世帯の代理人が申請をする場合は、郵送での交付となります。

国民健康保険被保険者証再交付申請書

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お問い合わせ

宇治田原町健康福祉部介護医療課保険医療係

電話: 0774-88-6610 ファックス: 0774-88-3231