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国民健康保険(国保)に加入すると、次のような給付が受けられます。

お医者さんにかかるとき 療養の給付

病気やけがで診療を受けるとき、国保の保険証を持参することにより、窓口で支払う一部負担金は医療費の3割となり、残りの7割は国保が負担します。ただし、70歳から74歳の人で、昭和19年4月1日以前生まれの人は1割、昭和19年4月2日以降生まれの人は2割、一定以上所得の人は3割、また、義務教育就学前の人は2割となります。

窓口で支払う一部負担金

  • 70歳から74歳
    昭和19年4月1日以前生まれの方 1割
    昭和19年4月2日以降生まれの方 2割
    一定以上所得の方 3割
  • 義務教育就学後から69歳 3割
  • 義務教育就学前 2割

注意

  • 他の福祉医療制度に該当される場合は、一部負担金が減額されることがあります。
  • 一定以上所得の人とは、同じ世帯の70歳から74歳の国保加入者(旧国保被保険者(後期高齢者医療制度移行に伴い、国保を抜けた人。)を含む)のうち、1人でも課税所得が基準額(145万円)以上の人のいる世帯の人。ただし、収入の合計額が520万円未満(対象者1人だけの場合は、本人の収入額が383万円未満)の場合は、申請により2割負担となります。
  • 75歳以上の人(65歳以上でねたきり等の重度障害の人を含む)は、後期高齢者医療制度で医療を受けます。
  • 70歳の誕生月の下旬(1日生まれの方は誕生月の前月の下旬)に自己負担割合を記載した「高齢受給者証」を郵送しますので、医療機関の窓口では必ず保険証とあわせて提示してください。

保険による診療を受けられないもの

 差額べッド代、健康診断、人間ドック、予防注射、仕事中のけがや病気、美容整形、歯科材料費、正常な分娩など
 注意 国保の加入者の出産に対しては、出産育児一時金の支給があります。

いったん全額自己負担したとき 療養費

 次のような場合はいったん全額自己負担となりますが、申請により保険適用分があとで療養費として支給されます。

保険証を持たずに治療を受けたとき

  • 急病で保険証を持たずに医療機関にかかったとき
  • 国保を扱っていない医療機関で治療を受けたとき
  • 国保加入手続き中に医療機関にかかったとき

申請に必要なもの
 保険証、領収書、診療内容の明細書、印鑑

コルセットなどの補装具をつくったとき

  • 病気又はけがの治療遂行上、医師が必要と認めた治療用装具をつくったとき(日常生活や職業生活上必要とされるもの、美容の目的で使用されるものには支給されません)

申請に必要なもの
 保険証、領収書、医師の意見書、装具装着証明書、印鑑

あんま・はりきゅう・マッサージの施術を受けたとき

  • あんま、鍼、灸、マッサージの施術で、医療上必要であり、医師が必要と判断したとき

申請に必要なもの
 保険証、領収書、医師の同意書、施術療養費明細書、印鑑

海外旅行中に現地の医療機関にかかったとき

  • 海外旅行中に病気やけがで現地の医療機関にかかって費用を全額自己負担したとき(臓器移植、人工授精等の不妊治療、性転換手術などのような療養、治療のために海外渡航したとき、日本国内で保険診療として認められない療養のときは支給されません。)

申請に必要なもの
 保険証、領収書、診療内容の明細書及び領収明細書、印鑑
 注意 外国語で書かれているときは日本語の翻訳文(翻訳者の氏名・住所を記載したもの)が必要です。

支給金額
 現地の医療機関で受けた療養を日本国内の医療機関で療養を受けた場合に準じた金額で算定し、支給決定時の外国為替換算率を用いて日本円に換算した金額を支給します。

医療費が高額になったとき 高額療養費

 同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったときには、申請により自己負担限度額を超えた分があとで高額療養費として支給されます。
 年齢、世帯の所得状況などにより、対象となる医療費や自己負担限度額が次のように異なります。

70歳未満の人の場合

  • 自己負担額の計算方法
    以下のとおり別々に計算し、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算します。
    ・月ごと(初日から末日)の受診について計算する。
    ・医療機関ごとに計算する。(同じ医療機関でも入院・外来・歯科は別々に計算する。)
    ・院外処方の薬剤費は、処方もとの医療機関での受診分と合算できる。
    ・入院時の食事代や保険診療対象外の費用(差額ベッド代等)は除く。
自己負担限度額(平成26年12月診療分まで)

所得区分

自己負担限度額
3回目まで

自己負担限度額
4回目以降(注意1)

上位所得者

(国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が

600万円超)

150,000円+(医療費-500,000円)×1%

83,400円

一般

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

自己負担限度額(平成27年1月診療分から)

所得区分

自己負担限度額
3回目まで

自己負担限度額
4回目以降(注意1)

上位所得者

(国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が

901万円超)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

上位所得者

(国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が

600万円超、901万円以下)

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

一般

(国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が

210万円超、600万円以下)

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般

(国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が

210万円以下)

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

注意1 過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額が引き下げられます。

申請に必要なもの
 保険証、領収書、印鑑

70歳未満の人が入院したとき
 平成19年4月1日から、70歳未満の人が入院した場合、医療機関の窓口に保険証とともに「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示すれば、限度額を超えた金額を支払う必要がなくなりました。ただし、入院時の食事代や保険診療対象外の費用(差額ベッド代等)は対象外です。
 入院で医療費が高額になる場合は、事前に「限度額適用認定証」の交付を国保の窓口に申請してください。(申請した月の初日から有効となります。)

申請に必要なもの
 保険証、印鑑

70歳以上75歳未満の人の場合

  • 自己負担額の計算方法
    ・月ごと(初日から末日)の受診について計算する。
    ・病院、診療所、歯科等の区別なく合算する。
    ・外来は個人ごとに計算し、入院を含む場合は世帯内の70歳以上75歳未満の人と合算する。
    ・入院時の食事代や保険診療対象外の費用(差額ベッド代等)は除く。
自己負担限度額
所得区分自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
自己負担限度額
外来(個人単位)
一定以上所得者
(注意1)
(現役並み所得者)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[4回目以降は44,400円]
44,400円
一般44,400円12,000円
住民税非課税
(低所得)
2(注意2)
24,600円8,000円
住民税非課税
(低所得)
1(注意3)
15,000円8,000円

重要 低所得1・2の人は、入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、事前に国保の窓口に申請してください。
注意1 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者(旧国保被保険者を含む)の人がいる場合。ただし、収入合計が、2人以上の世帯で年収520万円未満、1人世帯で383万円未満の場合、国保の窓口に届け出れば「一般」の区分となります。
注意2 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の場合。
注意3 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税であり、世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる場合。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある次の疾病については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、自己負担額は年齢にかかわらず1か月に1医療機関1万円までとなりますので、「特定疾病療養受療証」の交付を国保の窓口に申請してください。

  • 人工透析が必要な慢性腎不全(70歳未満の上位所得者の自己負担額は、1か月につき1医療機関2万円まで)
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

申請に必要なもの
 保険証、領収書、医師の意見書

医療費と介護保険サービス利用料が高額になったとき 高額介護合算療養費

 1年間(8月1日~翌年7月31日)の医療費の自己負担額と介護保険サービス利用料の自己負担額が高額になったときには、申請により、自己負担限度額(年額)を超えた分があとで高額介護合算療養費として支給されます。(医療保険及び介護保険で按分し、それぞれの保険から支給されます。)
 加入する医療保険、年齢、世帯の所得状況などにより、自己負担限度額が次のように異なります。

自己負担限度額 ( )内は経過措置計算期間(16か月)の額
所得区分自己負担限度額
後期高齢者医療制度
+介護保険
自己負担限度額
国保+介護保険
(70~74歳のみ)
自己負担限度額
国保+介護保険
(70歳未満を含む)
現役並み所得者
(上位所得者)
67万円
(89万円)
67万円
(89万円)
126万円
(168万円)
一般56万円
(75万円)
62万円(56万円)※2
(83万円(75万円)※2)
67万円
(89万円)
住民税
非課税
(低所得) 2
31万円
(41万円)
31万円
(41万円)
34万円
(45万円)
住民税
非課税
(低所得) 1
19万円
(25万円)
19万円
(25万円)
34万円
(45万円)

注意

  • 毎年8月1日~翌年7月31日の12か月分(通常の計算期間)で計算をしますが、この制度が平成20年4月1日から施行されたため、初年度の計算期間は平成20年4月1日~平成21年7月31日の16か月分(経過措置計算期間)となり、自己負担限度額も通常の3分の4倍となります。
    ただし、16か月で計算した支給額よりも通常の計算期間で計算した支給額の方が大きくなる場合は、通常の自己負担金額により支給額を計算します。
  • 70~74歳の一部負担割合の見直し(1割から2割)の凍結の趣旨をふまえ、高額療養費の自己負担限度額の見直しも凍結することとなりましたので、高額介護合算療養費についても凍結期間中は( )内の金額を適用することとなります。
  • 同一世帯であっても、対象年度の末日(7月31日)に加入している保険(国民健康保険、後期高齢者医療制度、社会保険など)ごとに別々に計算します。
  • 高額介護合算療養費が支給基準額(500円)を超えた額以上の場合に支給されます。
  • 福祉医療費受給者が高額介護合算療養費制度による支給を受けた場合、すでに支給済みの福祉医療費の返還をお願いする場合があります。

申請に必要なもの
 保険証、印鑑

国保加入者が出産したとき 出産育児一時金

 国保の加入者が出産したとき、国保の世帯主に対して出産育児一時金が支給されます。

支給額 1児につき(平成26年12月以前出産)

区分

支給額

産科医療補償制度に加入

42万円

産科医療補償制度に未加入

39万円

支給額 1児につき(平成27年1月以降出産)

区分

支給額

産科医療補償制度に加入

42万円

産科医療補償制度に未加入

40万4千円

  • 支給方法
    ・平成21年10月以降の出産については、原則として医療機関へ直接支払う仕組み(直接支払制度)となるため、分娩機関での手続きが必要となります。
    ・出産費用が出産育児一時金支給額を下回った場合は、その差額を支給しますので、国保の窓口に申請してください。

申請に必要なもの
 保険証、印鑑、出産費用の明細書

注意

  • 妊娠85日以上であれば流産・死産の場合にも支給されます。
    (流産・死産の場合には、医師の証明書又は死胎火葬許可証が必要です。)
  • 他の健康保険等で出産育児一時金に相当するものが支給されるときは、国保からは支給されません。

国保加入者が死亡したとき 葬祭費

 国保の加入者が死亡したときは、その葬祭を行った人(喪主)に対して、葬祭費として5万円が支給されます。国保の窓口に申請してください。

申請に必要なもの
 保険証、印鑑

交通事故にあったとき 示談の前に届出を!

 交通事故や傷害事件などのように第三者(加害者)から傷病を受けた場合でも、国保で治療を受けることができますが、その場合には、「第三者行為による傷病届」の提出が義務づけられています。
 医療費は加害者が全額負担するのが原則ですので、一時的に国保が医療費を立て替え、あとで国保が加害者に請求することになります。
 加害者から治療費を受け取ったり、示談を結んでしまうと国保が使えなくなりますので、示談の前に必ず国保の窓口にご相談ください。

お問い合わせ

宇治田原町健康福祉部介護医療課保険医療係

電話: 0774-88-6610 ファックス: 0774-88-3231